■各項目を記入しプリントアウトしたうえ、同紙に身分証明書（写真付き）を貼付し、品物と一緒にお送りください。
（※は必須項目）

氏名：※ 　
ふりがな：※ 　
電話番号：※ 　
メールアドレス： 　
郵便番号：※ 　
住所：※ 　
振込先銀行名：※ 　
支店名：※ 　
ご本人名義口座番号：※ 　
備考・特記事項：※
（ビッキーカードをお持ちの方はこちらにバーコード番号をご記入ください） 		　

　
メーカー
査定希望品名
数量
製造番号
備考
1
 　 　 　 　 　
2
 　 　 　 　 　
3
 　 　 　 　 　
4
 　 　 　 　 　
5
 　 　 　 　 　

その他付属品：

　

　

　

　

身分証明書のコピーをここに貼る

注）現住所・生年月日が記載された写真つきの、有効期限内のものに限ります。
注）パスポートの場合、住所が記載されたページのコピーも合わせてお貼りください。